Návrh koncepce péče o pacienty s epilepsií a statutu epileptologických center

(Vypracovala Česká neurologická společnost )

 

Epilepsie představují skupinu chronických neurologických onemocnění, které se vyznačují opakovanými záchvaty různého klinického obrazu a abnormními výboji mozkových neuronů. Pro epilepsie je typická různá etiologie záchvatů, díky níž se v posledních letech stále častěji objevuje v odborné literatuře termín epileptické syndromy. Prevalence epileptického onemocnění je vysoká, podle různých pramenů je udávána mezi 0.5-1%. To znamená, že jen v České republice trpí epilepsií cca 70 000 jedinců. Další 1-4% populace prodělají v životě zcela ojedinělý epileptický záchvat (tzv. situační paroxysmus – při momentální nepříznivé konstelaci zevních a vnitřních faktorů, typicky v pubertě). Tento izolovaný záchvat není ještě možné pokládat za epilepsii, nicméně jako ona vyžaduje pečlivé elektrofyziologické a neurozobrazovací vyšetření, event. následné neurologické sledování postižených jedinců. Díky vysokému počtu pacientů se záchvatovými onemocněními představuje péče o tyto jedince závažný zdravotní a sociálně-ekonomický problém, jehož řešení vyžaduje dosud chybějící jednoznačně definovanou koncepci a současně ustanovení specializovaných center pro diagnostiku a léčbu epilepsie.

Rozbor současného stavu:

V současnosti je péče o epileptické pacienty zajišťována na všech zdravotnických úrovních - od praktických lékařů, přes sektorové neurology až k nemocničním všeobecným neurologickým oddělením a spontánně vznikajícím specializovaným epileptologickým pracovištím. Vzhledem k šíři angažovaných pracovišť a jejich velmi rozdílné odborné úrovni na poli epileptologie, není diagnostická a léčebná péče o postižené jedince vždy plně racionální. Přestože vysoké procento neurologů pravidelně absolvuje odborné epileptologické akce (každoroční národní epileptologické sjezdy, EEG kursy či doškolovací semináře většinou konané pod záštitou České ligy proti epilepsii), významná část lékařů dispenzarizujících epileptické pacienty (praktiků i neurologů) není v moderní epileptologii dostatečně erudovaná. Nesprávnou volbou léků, včetně nákladných antiepileptik nové generace, iracionální polyterapií či nedostatečným dávkováním se u řady takto „léčených“ pacientů nedaří dostat onemocnění pod kontrolu. Opakované záchvaty pak s sebou přinášejí vysoké riziko traumat, u řady pacientů dochází k procesu progresivní epileptogeneze na jejímž konci je postupné zvyšování frekvence a tíže epileptických záchvatů a u části pacientů i řada psychických změn. Konsekvence ekonomické jsou zcela zjevné. Obrovské ekonomické ztráty vznikají také vlastní neodbornou preskripcí antiepileptik, preskripcí nových antiepileptik v nesmyslně nízkých dávkách či chybných kombinacích. Vysoké nároky na účelnou „evidence-based“ farmakoterapii mnohdy nesplňuje zejména péče o pacienty obtížně kompenzovatelné a pacienty tzv. farmakorezistentní (pacienti, u nichž se do dvou let nedaří onemocnění farmakologicky zvládnout navzdory správnému výběru antiepileptik a správným použitým dávkám). Tito pacienti vyžadují vysoce specializovanou péči, které se jim za současného stavu mnohdy nemůže dostat. Většina pacientů farmakorezistentních (kandidátů epileptochirurgické terapie – viz dále) není včas konzultována na specializovaných epileptochirurgických pracovištích a není tak dodržen „lege artis“ diagnostický a léčebný postup. Na druhé straně plně erudovaní ambulantní neurologové-epileptologové jsou vzhledem k počtu a charakteru jimi léčených komplikovaných epileptických pacientů ve své preskripci antiepileptik neadekvátně limitovaní. Obdobná situace je na nemnohých specializovaných nemocničních pracovištích věnujících se na vysoké úrovni přednostně diagnostice a léčbě epilepsie. Živelný přesun těžko kompenzovatelných pacientů na tato pracoviště logicky znamená zvyšování jejich nákladů na léčbu, což v současnosti není odpovídajícím způsobem zdravotními pojišťovnami reflektováno. Tato limitace na nesprávném místě pak značně ztěžuje nápravu stávajícího stavu a je tak ve svém důsledku jednoznačně kontraproduktivní.

 

Přestože na poli farmakoterapie epilepsie došlo v uplynulém desetiletí k významnému pokroku zejména v souvislosti se objevem celé generace tzv. nových antiepileptik, přesto zůstává přibližně 20-40% epileptických pacientů, jejichž onemocnění se nedaří zvládnout medikamentózně. Významná část těchto pacientů může být při správné a včasné identifikaci úspěšně léčitelná chirurgicky. Epileptochirurgické resekční výkony mají v indikovaných případech vysokou úspěšnost (60-80% pacientů po operaci zcela bez záchvatů – výsledky z ČR i zahraničí jsou prakticky shodné), cca u třetiny úspěšně odoperovaných pacientů je navíc možno postupně plně vysadit nebo alespoň výrazně zredukovat antiepileptickou medikaci (většinou se vysazují právě nákladná nová antiepileptika). Realizace epileptochirurgické terapie je díky vysokým nárokům na personální a přístrojové vybavení vázána ve vyspělých zemích výhradně na superspecializovaná pracoviště – Centra pro epileptologii a epileptochirurgii (viz standardy např. Americké epileptologické společnosti). V České republice navzdory faktické existenci v současnosti pěti odpovídajících specializovaných epileptologických pracovišť (1. neurologická klinika FN U sv. Anny Brno, Klinika dětské neurologie FN Motol Praha, Neurologické oddělení nemocnice Na Homolce Praha, Oddělení dětské neurologie FTN Praha, Neurologické oddělení nemocnice Na Františku Praha) nebyl dosud statut Centra pro epilepsie ustanoven. V Informaci VZP č.37/1999 byla specializovaná epileptologická pracoviště s epileptochirurgickým programem explicitně uvedena a pověřena prováděním paliativního epileptochirurgického zákroku – chronické stimulace nervus vagus. Vlastní ustanovení Center pro diagnostiku a léčbu epilepsie, eventuálně vyšších Center pro chirurgickou léčbu epilepsie, je zásadní nejen pro realizaci vlastní operační léčby v případě indikovaných pacientů, ale i pro definitivní zhodnocení skutečné farmakoterapie a vyloučení „pseudofarmakorezistence“, pro diferenciální diagnostiku obtížných případů a konečně pro správné posouzení vhodnosti provedení některého z řady epileptochirurgických výkonů. Současně by tato pracoviště měla být postgraduálními školícími středisky v klinické epileptologii a elektroencefalografii a komplexními vědecko-výzkumnými základnami. Léčebně preventivní činnost takových Center pak musí navazovat na fungující síť ambulantních epileptologických pracovišť. Hlavní kontrolní a koordinující funkce musí náležet České lize proti epilepsii.

Návrh koncepce péče o epileptické pacienty:

Péči o pacienty s epileptickými záchvaty je nutno realizovat ve shodě se Standardem diagnostických a léčebných výkonů, schváleném Výborem České neurologické společnosti dne 4.4.1998 a publikovaném v excerptovaném odborném periodiku Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie č. 4, 1998, ročník 61/94, na stranách 222-223. Podle tohoto standardu je péče o epileptické pacienty realizována na 4 úrovních, přičemž každé vyšší pracoviště současně může (individuálně dle aktuálních podmínek) zabezpečovat rozsah činnosti pracoviště nižšího:

 

1) Primární ambulantní péče

Na této úrovni je prováděna základní diagnostika, prvovyšetření a eventuální zahájení farmakoterapie epilepsie. Na úrovni primární ambulantní péče jsou léčeni epileptičtí pacienti s kompenzovanou epilepsií a pacienti, u kterých nebylo dosaženo stavu kompenzace onemocnění po vyčerpání všech možností, včetně péče vyššího odborného centra.

Personální předpoklady: ambulantní neurolog nebo dětský neurolog, zdravotní sestra.

Přístrojové a dispoziční požadavky: Dostupnost nejméně 16 kanálového EEG s aktivacemi (technický záznam pořídí EEG laborant, vyhodnocení neurolog s funkční odborností v elektroencefalografii). Dále dostupnost komplexního neurologického, interního, kardiologického a základního laboratorního vyšetření.

2) Sekundární péče ambulantní a nemocniční na úrovni územních celků

Na této úrovni je realizována péče o pacienty s hůře kompenzovatelným epileptickým onemocněním nebo s diagnostickými problémy (dřívější ordinář pro léčbu epilepsie).

Personální požadavky: neurolog nebo dětský neurolog s erudicí v epileptologii a funkční odborností v elektroencefalografii, psycholog, zdravotní sestra, vyškolený EEG laborant.

Přístrojové a dispoziční požadavky: Dostupnost nejméně 16 kanálového EEG s aktivacemi, dostupnost vyšetření sérových hladin antiepileptik, dostupnost CT nebo MR vyšetření mozku.

3) Terciární péče -Centrum pro diagnostiku a léčbu epilepsie

Na této úrovni je zajišťována komplexní péče o pacienty s přetrvávajícími záchvaty nebo nevyřešenými diferenciálně-diagnostickými problémy. Centrum je vysoce specializované pracoviště s nadregionální působností, které je zároveň školícím střediskem a výzkumnou základnou. Práce Centra je multidisciplinární, zahrnuje jak klinické metody, tak pomocné metody morfologické a funkční diagnostiky. Centrum disponuje nemocničními lůžky (včetně JIP) pro potřeby hospitalizace svých pacientů. Počet nově zřizovaných Center je odhadován na cca 10 v celé ČR.

Personální požadavky: neurolog s erudicí v epileptologii a funkční odborností v elektroencefalografii, neuropsycholog, neuroradiolog, vyškolení EEG laboranti, rehabilitační a sociální pracovník.

Přístrojové a dispoziční požadavky: Dostupnost kompletního elektrofyziologického vyšetření včetně dlouhodobého video-EEG monitorování, ambulatorního EEG monitorování, dostupnost CT, MR a interiktálního SPECT vyšetření mozku. Dostupnost vyšetření profilů hladin antiepileptik, vyšetření a terapie psychologické a psychiatrické, sociální a rehabilitační péče.

4) Centrum pro chirurgickou léčbu epilepsie

Mimo rozsahu činnosti centra terciární péče je na Centru pro chirurgickou léčbu epilepsie navíc realizována péče o epileptické pacienty s potvrzenou farmakorezistencí a jiné epileptické pacienty indikované k operačnímu řešení. Centrum je superspecializované pracoviště s nadregionální působností, které je zároveň školícím střediskem a výzkumnou základnou. Centrum disponuje neurologickými a neurochirurgickými nemocničními lůžky (včetně neurologické a neurochirurgické JIP). V blízké budoucnosti není předpoklad rozšiřování počtu center 4. typu nad počet stávajících, podmínky splňujících, pěti pracovišť.

Personální požadavky: neurolog s erudicí a dlouhodobými zkušenostmi v epileptologii, funkční odborností v elektroencefalografii a specializovaným výcvikem v problematice chirurgické terapie epilepsie, včetně hodnocení dlouhodobého intrakraniálního EEG monitorování, neurochirurg s výcvikem ve funkční neurochirurgii, neuroradiolog, neuropsycholog, psychiatr a neurohistopatolog. Tým specializovaných EEG laborantů s výcvikem v dlouhodobé semiinvazivní a intrakraniální EEG registraci, specializovaný středně zdravotnický personál, rehabilitační a sociální pracovník.

Přístrojové a dispoziční požadavky: Minimálně 32 kanálové EEG s možností aktivací a synchronizovaného video-EEG monitorování, dostupnost semiinvazivního a invazivního EEG vyšetření (sfenoidální, intracerebrální, subdurální elektrody), dostupnost peroperačního elektrokortikografického vyšetření a funkčního peroperačního mapování kortexu, dostupnost diagnostické intrakraniální elektrostimulace. Dostupnost multimodalitních evokovaných potenciálů včetně snímání intrakraniálního. Ambulatorní EEG vyšetření, počítačové zpracování EEG signálu. Dostupnost vyšetření cirkadiánních profilů hladin antiepileptik, dostupnost CT, vysokorozlišovacího MR, interiktálního a iktálního SPECT mozku a angiografického vyšetření. Dostupnost kompletního neuropsychologického vyšetření včetně invazivních testů k lateralizaci hemisferální dominance pro řeč a mnestické funkce (Wada test). Dostupnost akutního neurochirurgického zákroku. V současnosti splňuje požadavky na personální, přístrojové a dispoziční vybavení na úrovni terciární péče a center pro chirurgickou terapii epilepsie následujících 5 pracovišť (viz Seznam Center pro epilepsie) :

 

1. Centrum pro epilepsie při 1. neurologické klinice FN U sv. Anny Brno

2. FN Motol Praha

3. Neurologické oddělení Nemocnice Na Homolce Praha

4. Centrum pro epileptologii a epileptochirurgii FTN Praha

5. Neurologické oddělení nemocnice Na Františku Praha

Zhodnocení ekonomické náročnosti zřízení center

V současné době již několik pracovišť splňuje většinu podmínek na personální, přístrojové a dispoziční vybavení pro vznik Centra na úrovni terciární péče a centra pro chirurgickou terapii epilepsie (viz Seznam Center pro epilepsie) :

1. Centrum pro epilepsie při 1. neurologické klinice FN U sv. Anny Brno

2. FN Motol Praha

3. Neurologické oddělení Nemocnice Na Homolce Praha

4. Centrum pro epileptologii a epileptochirurgii FTN Praha

5. Neurologické oddělení nemocnice Na Františku Praha

 

Tato pracoviště s vysoce specializovanou diagnostickou a léčebnou epileptologickou péčí již neformálně několik let plní úlohy Center pro chirurgickou terapii epilepsie. Po stránce ekonomické by zřízení Center tedy v těchto případech nevyžadovalo v současné době žádné dodatečné náklady.

 

V případě užitých diagnostických a terapeutických postupů na Centrech (viz shora) lze počítat s významnou úsporou ekonomických prostředků v souvislosti s racionalizací farmakoterapie finančně náročnými antiepileptiky III. generace, vysazením iracionální antiepileptické medikace u neepileptických záchvatových onemocnění (dg. se upřesňuje na základě specializovaného long-term video-EEG monitoringu realizovaného na úrovni Center) a v neposlední řadě možností provádění kurativních a paliativních epileptochirurgických zákroků s následnou redukcí antiepileptické medikace. Předpokládaný počet komplikovaných epileptických pacientů na 1 centrum pro epilepsie je cca 2.000 jedinců, z toho přibližně polovina trpících farmakorezistentní epilepsií a polovina s epilepsií částečně kompenzovanou avšak s dalšími diagnostickými nebo terapeutickými problémy. Zde je nutno upozornit na skutečnost, že centra se už ze své podstaty soustředí na pacienty nejvíce onemocněním postižené a u těch je léčba obvykle nejdražší. Další kalkulace (roční celkové náklady na léčbu) vychází z počtu 2.000 dispenzarizovaných pacientů na 1 centrum, reálné náklady se budou odvíjet od skutečného počtu diagnostikovaných a léčených pacientů. Na činnost Center pro chirurgickou terapii epilepsie by mělo být v budoucnosti vázáno provádění některých specializovaných, ekonomicky náročných, diagnostických a terapeutických výkonů: dlouhodobé video-EEG monitorování skalpové a semiinvasivní, provádění invasivního video-EEG vyšetření, provádění epileptochirurgických resekčních a paliativních výkonů (cca 30-40 pacientů za rok/centrum), včetně implantace stimulátoru nervus vagus. Úhrada těchto superspecializovaných výkonů mimo paušál statutárních Centrech pro chirurgickou terapii epilepsie (podobně jako zvýšení paušálu na farmakoterapii v souvislosti se zvýšeným množstvím komplikovaných pacientů v Centrech) je zcela zásadní.

 

Odhadovaná současná suma prostředků na farmakoterapii cca 100.000 pacientů s epilepsií v ČR je cca 4 miliardy Kč/rok. V souvislosti s centralizací péče o problematické epileptické pacienty a racionalizací diagnostiky a terapie předpokládáme snížení těchto nákladů o cca 20 – 30%.

 

Předpokládané průměrné roční náklady na léčbu při počtu 2.000 pacientů na 1 centrum (uvedené náklady by měly být hrazeny mimo paušální platby):

 

Náklady na HVLP (včetně terapie tzv. novými antiepileptiky, počítáno pro 1000 pacientů) – cca 110.000.000 Kč

 

Náklady týkající se převážně center provádějících chirurgii epilepsie:

Náklady na diagnostické neinvazivní a semiinvazivní dlouhodobé video-EEG vyšetření (cca 120 pacientů) – cca 8.500.000 Kč

 

Další položky se týkají výhradně center provádějících chirurgii epilepsie:

Náklady na terapii chronickou stimulací nervus vagus (cca 10 pacientů) – cca 4.000.000 Kč

Náklady na chirurgickou terapii s invazivním video-EEG vyšetřením (cca 10 pacientů) – cca 10.000.000 Kč

Náklady na chirurgickou terapii s peroperační elektrokortikografií (cca 20 pacientů) – cca 4.000.000 Kč

 

Celkové prům. roční náklady na centrum provádějící chirurgii epilepsie (mimo paušální platby): cca 136.500.000 Kč

 


Viz: Standard diagnostických a léčebných výkonů. EPILEPSIE. Schváleno výborem ČNS 4.4.1998. (Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie 1998, 61/94, No. 4, 222-223)

 

Seznam Center pro epilepsie



Zpět