Kde ketoterapie funguje?

Efektivita ketoterapie byla prokázána na generalizované i fokální záchvaty, a to u dětí všech věkových kategorií, adolescentů i dospělých. Po vyloučení absolutních a posouzení relativních kontraindikací může tak být indikována prakticky u jakéhokoliv pacienta s farmakorezistentní epilepsií¹. U některých onemocnění a dětských epileptických syndromů s obecně velmi dobrou odpovědí na ketoterapii (viz tabulka níže), není již ani naplnění kritérií farmakorezistence mandatorní. Ketoterapie tedy zdaleka již není léčbou poslední volby, jak bývá mnohdy chápána, naopak přibývá dřívějších indikací.

Klíčový význam má v léčbě dvou metabolicky podmíněných syndromů - GLUT-1 deficience a deficitu pyruvátdehydrogenázy (PDHD), u kterých lze hovořit o terapii kauzální (tedy ovlivňující samotnou podstatu onemocnění). V poslední době narůstá využití také v akutních stavech, tj. v léčbě super-refrakterního status epilepticus vč. „Febrile infection – related epilepsy syndrome“ (FIRES), kde je účinnost ketoterapie ve srovnání s intravenózními protizáchvatovými léky, anestetiky i různými typy imunoterapie nejvyšší, obzvláště v počátečním stádiu nemoci.

Stále se však jedná o terapii vysoce výběrovou, tzn. určenou pro úzký, pečlivě zvolený okruh pacientů.

Účinnost u dětí dokládá za uplynulých 100 let celá řada studií. V roce 1998 byla autory z John Hopkins Hospital publikována první velká, dosud často citovaná, prospektivní studie, čítající 150 dětí s epilepsií ve věku 1-16 let po selhání minimálně dvou protizáchvatových léků - po 6 měsících zůstávalo na léčbě klasickou ketogenní dietou 71% pacientů, přičemž 51% pacientů dosáhlo větší než 50% a 32% pacientů větší než 90% redukce záchvatů. Následná metaanalýza 11 klinických studií autorů Franka Lefevra a Naomi Aronson pak poukázala na 56% pacientů s větším než 50% zlepšením, 32% pacientů s větším než 90% zlepšením a 16% pacientů, kteří dosáhli kompletní klinické remise. V randomizované studii Bergqvistové et al. dosáhlo po 3 měsících stavu bezzáchvatovosti 21% pacientů.

Mezi lety 2008 a 2017 byly publikovány další čtyři randomizované kontrolované studie, které výše uvedenou efektivitu potvrzují - tzn. přibližně 50% respondérů² (definováno jako alespoň 50% redukce záchvatů) a 15% pacientů (míněno z celé kohorty) zcela bez záchvatů.

Účinnost modifikované Atkinsovy diety (MAD) byla v posledních 15 letech dokumentována na cca 30 různě designovaných prospektivních a retrospektivních studiích s vcelku jednotnými výsledky. Pro ilustraci z kohorty 347 dětí a dospělých dosáhlo 144 (41%) pacientů větší než 50% a 86 (25%) pacientů větší než 90% redukce záchvatů. V metaanalýze 12 studií, hodnotících účinnost ketoterapie výhradně u dospělých pacientů, dosáhlo větší než 50% úbytku záchvatů celkem 40% nemocných (49% klasická KD versus 34% MAD). Z 27 dětí převedených z MAD na klasickou KD, 10 dosáhlo dalšího zlepšení alespoň o 10% a 5 dosáhlo úplné bezzáchvatovosti, přičemž všech těchto 5 pacientů mělo myoklonicko-atonickou epilepsii (MAE). V souhrnu tedy platí, že procento respondérů je s klasickou KD srovnatelné,  šance na úplnou klinickou remisi je však podstatně nižší, a to především u dětí s MAE a syndromy z blízkého spektra. V praxi proto MAD považujeme za sice účinnou, ale spíše paliativní terapii, u dětských pacientů s předpokladem významného benefitu stále preferujeme iniciaci klasickou KD.

¹ farmakorezistence (dle aktuálně platné definice) = selhání dvou vhodně zvolených, tolerovaných a řádně užívaných protizáchvatových léků

² respondér = pacient, který z léčby profituje (obvykle definováno jako snížení počtu záchvatů o minimálně 50%)