Všechny dietní režimy, založené na restrikci sacharidů (= cukrů) a zvýšeném zastoupení tuků ve stravě, indukující v organismu alternativní energetický metabolismus spojený s navozením a dlouhodobým udržení ketózy, jsou dnes souhrnně označovány pojmem ketoterapie (KT). Jedná se o klasickou ketogenní dietu (KD; Ketogenic Diet), dietu s triglyceridy se středně dlouhým řetězcem (MCT Diet; Medium-chain Triglyceride Diet), dietu s nízkým glykemickým indexem (LGIT; The Low-Glycaemic Index Treatment) a modifikovanou Atkinsovu dietu (MAD; Modified Atkins Diet).
Všechny uvedené varianty KT více či méně odporují zásadám zdravé, racionální výživy – nelze je proto považovat za dietu v hovorovém slova smyslu, nýbrž za skutečnou a náročnou léčbu.
Pojem ketóza chápejme v kontextu KT jako žádoucí metabolický stav organismu, charakterizovaný nadprodukcí tzv. ketolátek při intenzivním zpracovávání velkého množství tuků ze stravy procesem b-oxidace v mitochondriích jaterních buněk.
Klasická ketogenní dieta (KD) je v dětské epileptologii nejdéle a stále nejčastěji používaným typem ketoterapie. U dospělých je její využití omezené, např. jen jako iniciační fáze v rámci modifikované Atkinsovy diety (MAD) nebo při zintenzivnění MAD přidáním jednoho ketogenního jídla v přísném poměru. Představuje nejpřísnější dietní režim, s nejvyššími nároky na spolupráci pacienta/rodiny, ovšem také s nejvyšším ketogenním potenciálem a účinností (viz odkaz „Kde ketoterapie funguje?“). Složení stravy je přesně propočítáno a při přípravě jídel musí být všechny suroviny odvažovány s přesností na desetiny gramu („přesné počítání s nepřesnými čísly“ J). Poměrné zastoupení cukrů, tuků a bílkovin je striktně dáno tzv. ketogenním poměrem (obvykle 4:1 nebo 3:1), udávajícím počet gramů tuků k množství gramů sacharidů a proteinů dohromady. Kalorický příjem je zpravidla snížený, takže porce stravy jsou malé a hutné. Od dříve doporučovaného snížení množství tekutin se již prakticky upustilo. Praktický management cKD je pospán v samostatném odkazu.
MCT dieta je modifikací klasické KD, poprvé popsaná Huttenlocherem et al. v 70. letech minulého století. Je založena na převaze triglyceridů se středně dlouhým řetězcem (MCTs), které představují 30 až 60% veškeré energetické potřeby. MCTs na rozdíl od triglyceridů s dlouhým řetězcem prostupují z buněk střevní výstelky přímo do krevního řečiště a k přestupu do mitochondrií jaterních buněk nevyžadují karnitinový přenašeč. Tyto metabolické charakteristiky MCTs vedou k jejich rychlejší a výraznější oxidaci s vyšší produkcí ketolátek než při oxidaci triglyceridů s dlouhými řetězci (= MCTs mají vyšší ketogenní potenciál). Celkový obsah tuků tak může být při MCT dietě nižší, a naopak, obsah cukrů a bílkovin vyšší. Přílišné množství MCTs však způsobuje limitující zažívací obtíže, především průjmy a střevní dyskomfort. Jejich 60% zastoupení proto často není pacienty tolerováno. Jejich 30% zastoupení, v rámci mírnější, tzv. John Radcliffe Diet zase ztrácí ketogenní potenciál. Pro úvodní fázi diety se proto volí kompromisní řešení, obvykle 40-55% kalorií z MCTs, zajišťující dobrou toleranci i schopnost navodit adekvátní ketózu. Základem jídelníčků jsou purifikované MCT oleje nebo emulze (50% MCT oleje a 50% vody), povětšinou vyráběné z kokosového oleje, který je na MCTs přirozeně bohatý. Účinnost MCT diety je srovnatelná s klasickou KD.
Modifikovaná Atkinsova dieta (MAD) je benevolentnějším typem ketoterapie, v léčbě epilepsií používaným od roku 2003. Ketogenní poměr se pohybuje kolem 1:1, jídelníčky jsou chutnější a celý management jednodušší, protože není vyžadováno přesné odvažování všech surovin, a rovněž riziko nežádoucích účinků je nižší. To umožňuje zahájení diety a edukaci pacientů ambulantní cestou. MAD je užívána v dětské, ale zejména v adolescentní a dospělé epileptologii, kde nejpřísnější režimy nelze reálně použít. Jídelníčky jsou založeny na výrazném omezení sacharidů, ovšem bez kalorické a tekutinové restrikce. Množství sacharidů je nejnižší v prvním měsíci - u dětí 10 g/den, u adolescentů 15 g/den, u dospělých 15-20 g/den. Později se jejich obsah navyšuje na konečných 20 g/den u dětí, resp. 30-40 g/den u dospělých. Sacharidové (= cukry obsahující) potraviny nejsou blíže specifikovány, ale využívání potravin s nízkým glykemickým indexem je výhodné (kombinují se tak principy MAD a diety s nízkým glykemickým indexem). Tuky a bílkoviny není nutné přesně počítat, nicméně převaha tučných potravin musí být zachována. Pacienti si tak vlastně „hlídají“ pouze denní příjem sacharidů, což jim usnadňují přehledové tabulky tzv. sacharidových potravin. Dlouhodobě lepších výsledků lze dosáhnout krátkodobým zpřísněním MAD v úvodní fázi léčby - většinou přidáním jednoho ketogenního jídla v poměru 4:1 (což zvyšuje celkový ketogenní poměr na přibližně 1,8:1) nebo zahájením klasickou KD v poměru 2:1. Opačný postup, tzn. pozvolný úvod a následné zpřísňování, může být také efektní, ale z psychologického hlediska pro pacienty hůře přijatelný.
Dieta s nízkým glykemickým indexem (LGIT) nachází uplatnění mimo epileptologii i v terapii diabetu, obezity, srdečních chorob a syndromu polycystických ovárií. V mnoha ohledech je podobná MAD, liší se především výběrem sacharidových potravin. Čistý příjem sacharidů je limitován na 40-60 g/den, což představuje cca 10% energetického zisku (pro srovnání při MAD 5%). Základním principem je volba potravin s nízkým glykemickým indexem (GI < 50), tzn. s malou tendencí zvyšovat glykémii a s tím spojenou insulinovou odpověď. Hodnotu GI ovlivňuje řada proměnných, obecně vhodné a proto využívané jsou však potraviny s vysokým obsahem vlákniny, protože vláknina snižuje glykemickou odpověď. GI snižuje i současná konzumace tuků, proto je kombinace sacharidových a tučných potravin součástí standardů LGIT. Limitací je nedostupnost GI pro všechny potraviny a tedy omezený výběr surovin.